残疾人调查摸底表(残疾人康复需求调查表)(2026年参考新模板).docxVIP

残疾人调查摸底表(残疾人康复需求调查表)(2026年参考新模板)

一、基本信息

项目

内容

姓名

[填写残疾人姓名]

性别

[填写男或女]

民族

[填写具体民族]

出生日期

[填写出生年月日，格式：XXXX年XX月XX日]

身份证号

[填写18位身份证号码]

联系电话

[填写可联系到残疾人本人或其监护人的电话号码]

家庭住址

[详细填写家庭居住地址，包括省、市、区、街道、门牌号等]

监护人姓名

[如有监护人，填写监护人姓名]

监护人联系电话

[填写监护人的联系电话]

残疾人证号

[填写残疾人证上的编号]

残疾类别

[在视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾中选择填写]

残疾等级

[填写一级、二级、三级、四级]

残疾原因

[详细说明导致残疾的原因，如疾病、外伤、先天性等]

残疾发生时间

[填写残疾发生的具体时间，格式：XXXX年XX月]

二、健康状况

（一）既往病史

疾病名称

患病时间

治疗情况

目前状况

[填写疾病名称1]

[填写患病的起止时间，格式：XXXX年XX月-XXXX年XX月]

[描述治疗过程，如是否住院、手术、药物治疗等]

[说明目前疾病的控制情况，如痊愈、好转、稳定、恶化等]

[填写疾病名称2]

[填写患病的起止时间，格式：XXXX年XX月-XXXX年XX月]

[描述治疗过程，如是否