带领取病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需提取其在________医院（具体地址：________）就诊期间形成的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学片及报告、手术记录、病理报告等所有与诊疗相关的医疗文书。

二、委托权限与期限

1.受托方所享授权为特别授权，仅限于代为提取病历资料，不得以委托方名义从事其他与医疗无关的任何活动。受托方不得超出授权范围行事，不得擅自向无关他人泄露病历内容。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病历提取手续并取得所有资料原件或复印件之日终止。若因特殊原因需延长办理时间，受托方应及时通知委托方协商处理。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方指示及医院规定办理病历提取，确保提取的病历资料完整、真实、准确。若发现资料缺失或存在错误，应及时向医院反馈并协助补充完善。

2.受托方须妥善保管提取的病历资料，不得损毁、篡改或泄露其中任何内容。对涉及个人隐私的敏感信息，应采取必要保密措施，未经委托方书面同意不得对外披露。

3.受托方应于提取完成后三日内将病历资料原件或复印件交付委托方，交付方式可为人递交或邮寄（邮费由委托方承担）。交付时应当场核对数量并双方签字确认。

四、委托方的义务

1.委托方应