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DRG支付改革的住院费用结构重塑与编码漂移的防范机制

摘要

疾病诊断相关分组（DRG）支付改革是我国健康经济领域深化医改的关键制度安排，旨在通过预付制约束医疗费用不合理增长。然而，固定费率机制在重塑住院费用结构的同时，诱发了高编码漂移等道德风险。本文以健康经济学视角，系统解析DRG支付下医院行为逻辑的异化与防范机制。研究首先指出预付制与信息不对称交织构成了风险生成的土壤；其次，构建医院利润最大化模型，揭示预付制对高值耗材使用的替代约束效应；进而，深入剖析高编码漂移的内在逻辑与条件边界，识别其道德风险本质；最终，提出包含惩罚矩阵与审计机制的多维防范理论框架。全文遵循“提出问题→分析问题→解决问题”的逻辑，逐层递进，核心在于论证费用结构重塑中的博弈均衡与机制重构，为DRG支付改革的制度优化提供理论支撑。

第一章绪论

1.1研究背景

当前我国医疗卫生领域面临的主要矛盾，已从单纯的资源匮乏转化为医疗费用刚性增长与医保基金可持续性之间的张力。按项目付费的后付制模式长期占据主导，其内在的“多开多赚”激励机制直接导致了医疗费用的急剧攀升与住院费用结构的扭曲。高值耗材滥用与过度检查成为后付制下的典型病理现象。

为破解此困境，DRG支付改革应运而生。作为典型的预付制模式，DRG通过将病例入组并设定支付标准，实现了从“按量付费”向“按病种付费”的范式转换。这一改革从根本上重塑了医