中医火针科带状疱疹火针治疗知情同意书.docxVIP

中医火针科带状疱疹火针治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______民族：______

身份证号：__________________________住址：__________________________

疾病诊断：□带状疱疹（急性期）□带状疱疹（亚急性期）□带状疱疹后遗神经痛发病部位：_________________病程：______天/月

基础疾病史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能异常□免疫功能低下□瘢痕体质□过敏史□其他：_________________

是否妊娠/哺乳：□否□妊娠（孕周______）□哺乳

疾病认知告知

您目前所患的带状疱疹，中医称为“蛇串疮”“缠腰火丹”“蜘蛛疮”，是由水痘-带状疱疹病毒再激活所引发的急性感染性皮肤病。流行病学数据显示，全球范围内普通人群带状疱疹年发病率为3~5‰，中国50岁及以上人群年发病率为4.1‰，65岁以上人群年发病率升至7.9‰，80岁以上人群年发病率可达11‰以上。该疾病的核心发病机制为既往感染水痘后，病毒长期潜伏于脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节内，当机体免疫力下降（如年龄增长、劳累、感染、恶性肿瘤、长期服用激素/免疫抑制剂等）时，潜伏的病毒被激活并大量复制，沿感觉神经轴索下行移行至所支配的皮肤区域，引发节段性红斑、簇集性水疱，同时伴随神经炎