疫苗接种服务便利性与满意度问卷调查表（接种者卷）.docxVIP

疫苗接种服务便利性与满意度问卷调查表（接种者卷）

亲爱的接种者：

您好！为全面评估疫苗接种服务的可及性、便利性与服务质量，精准优化接种点位布局、服务流程与配套保障，切实提升公众接种体验，我们特开展本次问卷调查。您的真实反馈对我们改进服务至关重要，问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，严格保密。请您根据实际接种经历如实填写，感谢您的支持与配合！

第一部分基本信息

1.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□60岁及以上

2.您的性别：

□男□女□不愿透露

3.您的常住地类型：

□城市主城区□城市郊区□县城/县级市城区□乡镇□农村

4.您的职业类型：

□机关/事业单位人员□企业职员□个体经营者□自由职业者□学生□农民□离退休人员□待业/无业□其他

5.您是否有慢性基础疾病（如高血压、糖尿病、免疫系统疾病等）：

□是（请注明疾病类型：）□否□不清楚

6.您本次接种的疫苗类型是：

□新冠病毒疫苗□流感疫苗□乙肝疫苗□HPV疫苗□肺炎球菌疫苗□水痘疫苗□麻腮风疫苗□狂犬病疫苗□带状疱疹疫苗□其他

7.本次是您第几次接种该类型疫苗：

□第1次□第2次□第3次□第4次及以上

8.您本次接种前是否有过疫苗接种