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2026年病理科医保自查自纠报告

一、自查工作基本概况

为严格落实《国家医保局关于2026年医疗机构医保基金使用常态化监管工作的通知》《XX省病理诊断项目医保支付管理细则（2025版）》要求，进一步规范科室医保基金使用行为，防范医保基金运行风险，我院病理科于2026年6月10日至6月25日开展了全覆盖式医保自查自纠工作。本次自查由科室主任担任组长，医保联络员、医疗组组长、技术组组长、护理组组长及财务对接专员为成员，采用“全量数据筛查+重点病例复核+全流程场景回溯”的工作模式，共覆盖2025年7月1日至2026年6月30日医保结算病例18742例，其中职工医保病例9216例、居民医保病例7824例、异地医保病例1702例，涉及医保基金结算总额1927.68万元。自查过程中共调取纸质病理申请单、诊断报告1246份，核对试剂采购入库记录、耗材使用台账37批次，回溯病理技术操作流程、收费系统匹配记录214次，对医保政策执行、项目收费、医疗行为、结算管理等全环节进行了逐项核查，累计排查出问题4类17项，已完成立行立改12项，限期整改5项，主动退回违规医保基金21.34万元。

二、医保政策落实情况总体评价

2025年医保年度以来，科室严格遵守国家及地方医保管理规定，以《医疗保障基金使用监督管理条例》为核心准则，建立了“月学习、季考核、年复盘”的医保政策落实机制，全年组织医保专项培训12次，覆盖