代医院拿报告委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现委托受托方前往________医院（具体地址：________）代为领取委托方于________年____月____日进行的________检查所产生的医疗报告，包括但不限于检验报告、影像报告及其他相关病历资料。

2.受托方在领取报告时，有权向医院工作人员出示委托方的授权委托书原件，并核对受托方身份信息。医院对受托方出示的授权委托书及身份信息的真实性负有初步审查义务，但不对报告内容的真实性负责。

二、委托权限与期限

1.受托方的权限范围：受托方仅限代为领取医疗报告，不得代为缴纳医疗费用、修改病历记录或进行其他超出领取报告范围的医疗行为。若受托方需办理与委托事项无关的其他事宜，必须事先征得委托方书面同意。

2.委托期限：本委托书自签订之日起生效，至受托方完成医疗报告领取并交付委托方之日终止。如因不可抗力或医院原因导致领取延迟，委托期限相应顺延，但最长不超过________日。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院领取医疗报告，不得擅自转委托或指派他人办理，若确需转委托，必须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应及时向委托方报告报告领取进展，包括医院受理情况、领取时间及报告状态，不得隐瞒或拖延。

3.受托方应妥善保管医疗报告，