护理文书书写规范及质量控制.docxVIP

护理文书书写规范及质量控制

护理文书书写是临床护理工作的核心组成部分，是记录患者诊疗全程护理行为、反映病情动态变化、保障医疗护理安全的重要法定文书，其书写质量直接关系到医疗护理服务质量、医患双方合法权益保护和临床科研数据的真实性可靠性。

护理文书书写需遵循统一的核心原则，首先是客观真实原则，所有记录必须基于护士实际观察和操作获得的信息，不得主观臆断、虚构伪造，禁止将推测、臆想的内容作为客观事实记录，如不得记录“患者大概是伤口疼”，需客观记录为“患者主诉伤口疼痛，数字疼痛评分6分”；其次是及时准确原则，所有护理操作和病情观察需在规定时间内完成记录，不得提前预写、延后补写，因抢救危重患者无法及时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“抢救补记”及补记时间，所有数值、术语、计量单位需准确规范，不得使用“大概”“差不多”“稍高”等模糊表述，生命体征、药物剂量等数值需精准核对后记录；第三是完整规范原则，所有项目需填写完整，不得漏项缺项，记录需使用统一医学术语，不得使用自创简称、不规范口语，修改错误需符合规范，不得涂黑、刮擦、使用涂改液掩盖原始字迹，需用红笔在错误内容上划双横线，保持原始字迹清晰可辨，在旁侧书写正确内容并签署修改者姓名及时间。

针对不同类型护理文书，具体书写规范各有明确要求：

一是体温单。体温单用于连续记录患者生命体征及相关整体信息，是反映患者病情变化的基础文书，入院、