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医保结算数据常态化核查管理方案

为全面深化医疗保障制度改革，确保医保基金安全平稳运行，提升医保结算数据的规范性、真实性与准确性，建立健全医疗保障基金智能监控与常态化核查机制，特制定本医保结算数据常态化核查管理方案。本方案旨在通过构建全方位、全流程、多维度的数据核查体系，实现对医保结算行为的精准监管，有效防范和打击欺诈骗保行为，确保每一分医保基金都花在刀刃上。

一、总体目标与基本原则

本方案确立的总体目标是依托大数据技术与信息化手段，建立覆盖定点医疗机构、定点零售药店的全领域医保结算数据常态化核查机制。通过事前提醒、事中预警、事后审核的全流程监管，实现医保结算数据核查的智能化、精细化和规范化。力争在实施初期实现对异常数据筛查率达到100%，重点违规线索核查率达到100%，违规资金追回率达到100%，切实维护医保基金安全，保障参保群众合法权益。

在实施过程中，必须严格遵循以下基本原则：

（一）坚持依法依规。严格遵循《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，以法定职权为依据，以法律法规为准绳，规范核查程序，确保核查行为合法合规。

（二）坚持数据驱动。充分利用医保信息系统平台，挖掘结算数据价值，通过数据建模、规则引擎等手段，精准识别违规风险点，从海量数据中锁定可疑线索，提升核查的针对性和效率。

（三）坚持常态化与突击性相结合。既要建立日清月结的常态化数据审核机制，保持