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中医院医疗质量持续改进记录本

本次纳入医疗质量持续改进的项目为“降低住院患者非计划二次手术发生率”，项目启动时间为2024年1月15日，牵头改进部门为医务部，协作部门包括麻醉科、手术室、各临床手术科室、信息科、护理部，项目周期为6个月。非计划二次手术是指患者在同一次住院期间，因各种原因导致的计划外再次手术，是国家医疗质量控制中心明确的核心监测指标，直接反映医疗机构手术诊疗质量安全水平，发生率过高不仅会增加患者创伤痛苦、延长住院时间、加重就医负担，还会提升医疗纠纷发生风险，对医院品牌声誉造成负面影响。本次项目启动前，质控科统计了我院2023年7月至12月的手术相关数据，全院共开展各类住院手术12682台次，共发生非计划二次手术32例，总体发生率为0.252%，同期省内同级区域医疗中心非计划二次手术平均发生率为0.168%，我院指标明显高于平均水平，存在明确的质量改进空间。

为精准梳理问题根源，项目组采用回顾性病例分析结合根因鱼骨图分析法，对32例非计划二次手术病例逐一拆解分析，32例病例按发生原因分类：术后出血11例、吻合口漏/切口愈合不良8例、病灶残留5例、诊断偏差导致二次手术4例、其他原因导致4例。从人员、制度、技术、管理、患者五个维度梳理出各类问题共21项，其中：人员层面，11例术后出血病例中有7例存在术前风险评估不充分问题，未对患者抗凝药物使用史、凝血功能异常情况进行重点评估