病例及处方书写规范培训实用小结.pdfVIP

病例与处方书写规范培训小结：以严谨之

gpoqh的具体用药王主任强调好的病历要做到三个同步问诊同步接诊时打开电子病历板边问病史边填充现病史既往史过敏史避免事后回忆的偏差查体同步摸过患者腹部后立刻写下麦氏点压痛反跳痛而不是事后补腹部有压痛决策同步开检查单时在病历里写清楚考虑急性阑

笔守诊疗底线

上周在本院门诊楼三楼会议室的那场病例与处方书写规范培

训，没有铺陈的政策解读，也没有空泛的理论灌输——开场10分

钟，质控科王主任直接甩出来3个近期发生的医疗纠纷案例：

一位腹痛患者的病历中，上午记录剑突下隐痛，下午补记

时写成右下腹痛，最终患者阑尾穿孔，家属以病历矛盾质疑

诊疗延误；写成右下腹痛最终患者阑尾穿孔家属以病历矛盾质疑诊疗延误一张写着芬必得片qd的处方因未标注胃溃疡患者禁用患者服用后引发上消化道出血药师追溯时发医生漏查过敏史与基础病一份签名为李的门诊病历患者坚称不是接诊医生所写因无全名无法举证最终医院承担了部

一张写着芬必得2片qd的处方，因未标注胃溃疡患者禁

用，患者服用后引发上消化道出血，药师追溯时发现医生漏查

过敏史与基础病；

一份签名为李的门诊病历，患者坚称不是接诊医生所写，

因无全名无法举证，最