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2026年高血压慢病随访护理工作计划

一、工作目标

（一）总体目标

以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国高血压防治指南（2023年版）》为指导，依托辖区基本公共卫生服务体系，2026年实现辖区高血压患者规范管理率≥75%，血压控制率≥60%，高血压患者随访依从性提升10个百分点，并发症早筛率提升8个百分点，降低高血压患者心脑血管事件发生率1.5个百分点，构建“分级管理、精准随访、全程干预”的高血压慢病管理模式。

（二）具体量化目标

1.辖区常住人口高血压患者建档率稳定保持在98%以上，年内新增高血压患者建档完成率100%；

2.原发性高血压患者每季度面对面随访完成率≥95%，继发性高血压高危人群每2个月随访监测率≥90%；

3.高血压患者每年1次免费血压测量、血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、心电图检查完成率≥90%；

4.高血压患者健康知识知晓率≥85%，限盐控油行为形成率≥70%，规律服药率≥68%；

5.高血压高危人群（BMI≥28kg/m2、有高血压家族史、长期饮酒、年龄≥55岁男性/≥65岁女性）年度筛查覆盖率≥80%。

二、基础数据摸排与分级管理划分

（一）辖区基础数据更新核对

截至2025年12月31日，辖区共管理高血压患者3862人，其中男性1892人，女性1970人；年龄分布：18-44岁231人，45-64岁1698人，65岁及以上1933