儿科病历复印委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印其子女________（性别：________，出生日期：________）于________年________月________日至________年________月________日期间在________医院（医院全称）的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学报告等所有与该子女诊疗相关的医疗记录。

2.复印的病历资料需完整、清晰，并确保内容与原始病历一致，可用于________（如：入学体检、转诊治疗、保险理赔等）用途。受托方应亲自到医院医务科或相关科室办理复印手续，不得委托他人代办。

二、委托权限与期限

2.委托期限自本委托书签署之日起至病历资料全部复印完毕之日止。如因客观原因需延长办理时间，受托方应及时通知委托方，双方可协商调整办理期限。

三、受托方的义务

1.受托方应按照委托方的要求，亲自前往医院指定科室办理病历复印手续，不得擅自变更复印内容或范围。如医院要求提供其他证明材料，受托方应及时告知委托方补充。

2.受托方在办理过程中应保守委托方及子女的隐私信息，不得向无关他人泄露病历资料内容，复印完毕后及时将资料交付委托方。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院收费标准支付病历复印费