居民医保意外伤害情况调查表.xlsxVIP

附件3

居民医保意外伤害情况调查表

根据中华人民共和国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；（四)在境外就医的。请证明人（单位）一定在核实情况后为该病人开具本证明，区县医保局将以此证明作为参保住院报销的重要依据。若发现不符合报销范围而开具虚假证明骗取医保基金的违法行为，将追究责任人的相应责任。

姓名 性别 年龄 住院医院

家庭住址 医疗证号 总费用

本人

承诺 我保证以下受伤过程叙述是真实可信的。如有虚假表述，已报销医保费保证无条件退还，并承担连带经济和法律责任。承诺人:

受伤过程（时间、地点、经过、原因）

证人签字（盖手印）：证人身份证号：

证人签字(盖手印）： 证人身份证号：

注：两名证人为非直系亲属关系

村委会（社区）意见 村委会（社区）盖章

年月日

镇（乡）社保承办部门意见