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精神障碍社区随访动态管理制度

第一章总则

第一条为进一步规范和加强辖区内严重精神障碍患者的社区随访与管理工作，建立健全精神卫生服务体系，确保患者得到连续、规范的医疗康复服务，预防或减少精神障碍患者肇事肇祸案（事）件的发生，维护社会和谐稳定，依据《中华人民共和国精神卫生法》、《基本公共卫生服务规范》等相关法律法规及政策文件，结合本地区实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于辖区内所有承担严重精神障碍患者社区随访管理任务的医疗卫生机构、基层医疗卫生服务机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）、社区康复机构及相关工作人员。本制度所指严重精神障碍主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等六大类诊断明确的精神障碍。

第三条精神障碍社区随访动态管理应当遵循“预防为主、防治结合、重点干预、依法管理”的原则。坚持政府领导、部门合作、社会参与，实现医疗服务、康复服务与生活照料的有效衔接。工作中应当尊重患者的人格尊严，保护患者的隐私权，严禁歧视与虐待。

第四条随访管理的核心目标是实现患者病情的动态监测与全过程干预。通过定期评估患者的精神症状、自知力、服药依从性、社会功能及躯体状况，及时调整治疗方案与管理等级，降低复发率，提高患者的社会适应能力与生活质量。

第二章组织架构与职责分工

第五条建立健全“卫健部门牵头、多部门协作、