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医疗行业医务部医师病历书写规范手册

医疗行业医务部医师病历书写规范手册

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写原则

病历是医疗行为的核心载体，其书写质量直接关乎诊疗决策的精准度与医疗质量的可靠性。一份合格的临床记录，应当如何界定？

病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。客观性要求记录必须基于实际检查结果，避免主观臆断；真实性强调不得伪造或篡改任何临床信息；准确性需确保诊断、治疗、用药等细节无误；及时性则意味着必须在诊疗活动结束后24小时内完成记录，急诊病历应在抢救结束后6小时内完成；完整性则涵盖了病历所有必要模块，如主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查等。

以心力衰竭患者的记录为例，若医生遗漏了“双下肢水肿”这一关键体征，后续的利尿剂调整方案可能因信息不全而效果欠佳。因此，原则的遵守绝非纸上谈兵，而是临床实践的底线。

1.2病历书写规范

病历书写规范是确保医疗记录标准化、规范化的重要工具。具体要求需细化到每个环节：

-医学术语使用：必须采用国家卫生行政部门发布的标准术语，如“心房颤动”而非“心跳不齐”，血压记录需注明“收缩压/舒张压（mmHg）”单位。

-记录深度与广度：对慢性病患者的病情演变需动态追踪，如糖尿病患者记录每次血糖波动，并标注干预措施及效果；对手术记录，需详述麻醉方式（如气管插管全身麻醉）、手术