2025年医疗卫生病案室医师病历书写规范手册.docx

2025年医疗卫生病案室医师病历书写规范手册

1.病历书写基本规范

1.1病历书写基本原则

病历书写绝非简单的文字记录，而是临床诊疗活动最直接、最客观的载体。一份规范、完整的病历，应当能够真实反映患者的病情变化、诊疗过程和医疗质量。那么，在纷繁复杂的临床工作中，如何确保病历书写的科学性与规范性呢？

客观真实原则是病历书写的基石。任何主观臆断或人为修饰都可能导致医疗纠纷甚至法律诉讼。例如，某三甲医院曾因一份肿瘤病程记录中存在与影像学检查结果不符的描述，最终被认定为医疗过失。这警示我们，病历内容必须与客观检查结果、实验室数据完全一致，不能出现“合理化”的记录。

及时准确原则同样不可