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DRG医疗服务常见违规解读总结2026.docx

DRG医疗服务常见违规解读总结2026

很多人面对医保处罚套用的违规名词意思不是很了解，分解住院、高套点数?、转嫁费用、推诿病人总结一下：

分解住院

分解住院：指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，在短时间内因同一种疾病再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院诊疗过程的行为。

包括：

无正当理由同一住院过程病例拆分为DRG和床日付费结算；

病人出院后通过调整主诊断再次入院（危急重症除外）；

可以一次完成的多个手术分解为多次手术；

同一疾病结算后转科治疗，有功能障碍转康复和肿瘤患者转放化疗治疗等除外；

将不符合出院条件的病人转至他院治疗；

（6）其他分解住院情况。????

高套点数

高套点数：医疗机构未按照医疗保障基金结算清单填写规范上传病案首页信息，通过调整主诊断、调整主手术、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高的分组。

?转嫁费用

转嫁费用：指患者住院期间所必需的药品、检验检查及诊疗等项目未按住院结算，让患者到门诊进行结算；或者术前检查费用分解至门诊结算。或者不按医疗规范给离院患者带药，让患者到门诊进行结算。

推诿病人

推诿危重病人：无正当理由，下列情形可视为推诿危重病人:

在急诊室留观超过72小时，未被收入住院病房继续治疗的；

患者及家属投诉查实的，医疗机构不予以接收危重病人事件的；