2026年医疗纠纷调解协议含责任划分及赔偿标准.docxVIP

2026年医疗纠纷调解协议含责任划分及赔偿标准

协议编号：[填写协议编号]

签订地点：[填写签订地点]

签订时间：______年____月____日

甲方（医方）：

医疗机构名称：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构地址]

法定代表人/授权代表：[填写姓名]

职务：[填写职务]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（患方）：

患者姓名：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写身份证号码，如适用]

住址：[填写住址]

联系电话：[填写联系电话]

乙方授权代理人（如有）：

姓名：[填写姓名]

与患者关系：[填写关系]

身份证号码：[填写身份证号码]

授权委托书号码：[填写授权委托书号码]

联系电话：[填写联系电话]

鉴于：

1.乙方于____年____月____日因[填写主诉或病情]t?i甲方处接受[填写诊疗科目或具体治疗内容]诊疗；

2.乙方认为甲方在诊疗过程中存在[简要描述乙方认为存在问题的医疗行为或过失]，导致其[描述损害后果，如健康受到损害、产生额外费用等]，由此发生医疗纠纷；

3.双方在[填写调解机构名称，如无则填写“双方协商”]的主持下（或直接协商），就医疗纠纷事宜进行了调解；

4.经双方充分协商，本着公平、合理、自愿的原则，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条纠纷事实与争议焦点概述

甲乙双方确认，围绕乙