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2026年互联网医院医保费用审计方案

一、审计背景与目标

（一）审计背景

截至2025年末，全国已完成备案的互联网医院总数达3762家，医保定点互联网医院占比提升至78.3%，2025年全国互联网医院医保结算总金额达1892.6亿元，较2024年增长42.7%，其中门诊慢特病线上结算金额占比达41.2%，药品配送结算金额占比达57.8%。随着互联网诊疗服务规模快速扩张，医保基金跑冒滴漏风险同步凸显：2025年全国医保智能监控系统筛查发现互联网医院违规结算线索12.7万条，查实违规金额11.3亿元，违规场景主要集中在虚构诊疗服务、串换药品/诊疗项目、重复开药、超适应症用药、医保电子凭证冒用、线上线下重复结算六大类，占总违规金额的92.1%。

为落实《国家医保局关于进一步优化互联网医疗服务医保支付管理的通知》（医保发〔2025〕12号）要求，全面排查互联网医院医保基金使用风险，严厉打击欺诈骗保行为，保障医保基金安全高效运行，特制定本审计方案。

（二）审计目标

1.总体目标：全面核查2025年1月1日至2026年6月30日期间定点互联网医院医保基金使用的合规性、真实性、合理性，查实各类违规行为，追回违规医保基金，建立健全互联网医院医保监管长效机制，遏制互联网诊疗领域欺诈骗保高发态势，确保2026年末互联网医院医保违规率较2025年下降30%以上。

2.具体目标：

（1）实现对辖区内所