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产科病历书写规范制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范我院产科病历书写行为，提高病历质量，客观、真实、准确、及时、完整地记录产科医疗活动，保障医疗安全，保护医患双方合法权益，依据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》及相关法律法规，结合我院产科临床工作特点，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于我院产科所有医务人员（包括医师、进修医师、实习医师、规培医师及参与病历书写的其他相关人员）在从事产科医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的记录。

第三条基本原则

产科病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历内容应如实反映患者的病情变化、诊疗经过、重要检查结果及医嘱执行情况。

第二章病历书写基本要求

第四条书写规范

1.文字要求：字迹工整清晰，语句通顺，用词准确，标点正确。使用规范的中文和医学术语，避免使用俚语、方言或不规范缩写。若需使用外文，应在中文后注明。

2.内容要求：病历各项记录应项目完整，内容真实，重点突出，条理清晰。记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（尤其是产科检查）、辅助检查结果、诊断、鉴别诊断、诊疗计划、治疗过程、病情变化及处理措施等。

3.时限要求：严格遵守各项病历记录的完成时限。入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；日常病程记录应根据