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2025年保险业风控部风控专员保险欺诈防范手册

第1章保险欺诈概述

1.1保险欺诈的定义与分类

保险欺诈并非简单的谎言或违规操作，而是通过虚构、隐瞒或夸大事实，意图获取保险金的不法行为。根据《保险法》及相关司法解释，保险欺诈主体既包括投保人、被保险人、受益人，也可能涉及保险公司内部员工或第三方。实践中，欺诈行为往往呈现出团伙化、专业化的特征，手段不断翻新，给风控体系带来持续挑战。

行业普遍将保险欺诈分为三大类：硬欺诈（HardFraud），指完全虚构保险标的或保险事故，如伪造车祸现场骗取车险赔偿；软欺诈（SoftFraud），指对已发生的真实事故进行夸大或隐瞒，如夸大医疗费用、虚报财产损失；内部欺诈（InternalFraud），由保险公司员工利用职务便利实施，包括虚列费用、伪造保单等。这种分类方法虽具参考价值，但实际操作中界限常模糊重叠。

1.2保险欺诈的类型与特点

车险领域的欺诈最为突出，占比超过所有欺诈案件的一半。典型手法包括：伪造事故现场、调换车辆零件、虚构维修项目等。医疗险欺诈中，伪造病历、过度医疗、串通医疗机构等手段尤为常见，据行业协会数据，2024年医疗险欺诈金额同比增长18%，主要源于对新技术应用的不适应。

财产险欺诈呈现地域性特征，经济发达地区因财产价值高、监管宽松而成为重灾区。例如，某沿海省份2023年单笔欺诈金额超百万元的案件占比达12%。欺