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2026年科室服务质量自纠自查报告

一、自查工作基本概况

本次自纠自查严格落实《国家医疗质量管理与控制办法》《医疗机构从业人员行为规范》及医院2026年医疗服务质量提升专项行动要求，于2026年9月1日-9月30日开展，覆盖科室2026年1-8月全部医疗服务环节。自查工作组由科主任任组长、护士长任副组长，成员包含医疗质控员、护理质控员、院感管控员、患者服务联络员各1名，覆盖医疗、护理、行政全条线。

本次自查采用“全量数据筛查+重点病例回溯+现场流程核验+服务对象访谈”四维模式：累计调取1-8月出院病例1247份、门急诊接诊记录8923人次、护理操作登记32742次、院感监测数据428组，回溯纠纷投诉、不良事件、急危重症救治等重点病例72份，现场核验门诊接诊、入院办理、诊疗执行、出院随访全流程12次，访谈在院患者68名、出院随访患者124名、医护人员37名，共梳理问题32项，形成可落地整改措施28项。1-8月科室核心服务质量指标整体达标率92.7%，较2025年同期提升1.2个百分点，但仍存在短板环节需重点整改。

二、核心质量指标完成情况分析

（一）医疗质量核心指标

1.诊疗合规性指标：1-8月门诊诊断符合率98.2%，出院诊断符合率99.1%，均达到医院≥95%的考核要求；三日确诊率97.5%，较2025年同期提升0.8个百分点；甲级病历率96.3%，低于科室98%的内部目标，其