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三级医师查房记录(3篇)

第一篇

2024年03月14日09:00呼吸内科23床三级医师查房记录

床号：23住院号：202403120047姓名：张XX性别：男年龄：68岁入院天数：2天

住院医师刘XX汇报病史：患者确诊慢性阻塞性肺疾病12年，平素规律吸入布地格福（布地奈德、格隆溴铵、福莫特罗）1吸bid，未规律随访肺功能，近1年急性加重2次，其中1次为住院治疗，2023年12月住院期间痰培养提示肺炎克雷伯菌，对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶敏感。本次入院诱因是3天前受凉后出现咳嗽加重，咳黄脓痰，每日痰量约20-30ml，粘稠不易咳出，伴胸闷气促，平地行走10米即出现明显呼吸困难，静息状态下即有憋气感，自行口服头孢克洛0.25gtid、复方甘草合剂10mltid治疗3天症状无好转，1天前家属发现患者出现嗜睡、反应迟钝，呼之能应但对答切题延迟，无胸痛、咯血、下肢水肿加重，无头痛、呕吐、肢体活动障碍，遂送至我院急诊。急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??38.2mmol/L，BE11.3mmol/L，Lac1.2mmol/L；血常规：白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比7.1%，血红蛋白162g/L，血小板计数216×10?/L；C反应蛋白86mg/L，降钙素原0