医疗管理不良事件根本原因分析报告
目录TOC\o1-4\z\u
一、报告概述 3
二、事件定义与范围 4
三、事件分级与分类 7
四、数据采集与整理 9
五、调查方法与流程 10
六、事件经过还原 13
七、相关人员访谈 15
八、流程节点梳理 20
九、直接原因分析 25
十、间接原因分析 27
十一、系统因素分析 29
十二、组织管理因素 33
十三、人员能力因素 36
十四、沟通协作因素 37
十五、设备与环境因素 38
十六、信息系统因素 40
十七、风险识别缺陷 42
十八、预警与处置缺陷 44
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