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医疗机构常见的违规行为总结2026

我国的DRG/DIP医保支付方式改革已基本实现“四个全覆盖＂；医保部

门在开展基金监管时，也逐步关注定点医疗机构是否存在虚编高套、转嫁

费用、分解住院、服务不足、推谈患者等违法违规行为。但是，在与许多

医院管理者以及临床一线医务人员的沟通交流过程中，笔者发现，他们并

“”

一

未意识到自己现在的些行为已经触碰到医保合规红线。以下四类问

题尤为典型。

一、虚编高套

只要是由千错误（违反清单填报规范与ICD编码原则）填报医保基金结算

清单造成医疗保陀基金损失的行为都将被认定为虚编高套。

要点释义：

1、错误填报包含高编与低编两种情形；

2、只要最终导致医保基金多支出便将被认定为造成医疗保陀基金损失；

3、认定虚编高套核心三要