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2026年临床实验室管理自查自纠报告2026

为进一步落实《医疗机构临床实验室管理办法》《医学实验室质量和能力认可准则》（ISO15189:2022）及国家卫健委2025年印发的《临床检验质量安全专项整治行动方案》相关要求，全面排查实验室质量安全风险，堵塞管理漏洞，保障检验结果准确性和生物安全底线，我院临床实验室于2026年7月10日-7月25日组织开展全覆盖自查自纠工作，现将自查情况、发现问题及整改措施报告如下：

一、自查工作基本情况

本次自查由检验科主任牵头，成立包含质量负责人、技术负责人、各专业组组长、生物安全管理员、信息管理员在内的9人自查小组，对照12大类76项检查要点，通过查阅制度文件、原始记录、试剂耗材台账、人员资质档案，现场查看操作流程、设备运行状态、生物安全防护，抽查检验报告、室间质评结果、投诉处理记录，访谈一线检验人员及临床科室医护人员等方式开展，共覆盖临床生化、免疫、微生物、分子诊断、血液体液、急诊检验6个专业组，涉及检测项目287项，抽查近6个月检验报告1200份、室间质评批次36次、仪器校准记录24份、高值耗材出入库台账18本，访谈临床医师、护士共42人，全面梳理实验室管理全流程风险点。

二、自查合格事项

（一）人员管理体系运行规范

目前实验室共有在岗工作人员72人，其中执业医师16人、检验技师52人、护理人员2人、行政后勤人员2人，所有人员均持有相应岗