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医疗纠纷调解书

编号：[年份]第[调解机构简称]字第[序号]号

当事人（患方）：

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]出生日期：[年月日]

身份证号码：[隐去部分数字的身份证号]

住址：[详细住址]

联系电话：[隐去部分数字的联系电话]

（如患者已身故，其权利继承人或法定代理人基本情况同上）

代理人：[姓名]，[与患者关系]，身份证号码：[隐去部分数字的身份证号]，联系电话：[隐去部分数字的联系电话]

（如有多位代理人，可依次列明）

当事人（医方）：

医疗机构名称：[医疗机构全称]

法定代表人/主要负责人：[姓名]职务：[职务]

地址：[医疗机构详细地址]

委托代理人：[姓名]，[医疗机构科室及职务，如：医务科科长]，联系电话：[隐去部分数字的联系电话]

委托代理人：[姓名]，[律师事务所名称]律师，联系电话：[隐去部分数字的联系电话]

（如有多位代理人，可依次列明）

调解机构：[医疗纠纷人民调解委员会/其他调解机构全称]

案由：关于[患者姓名]在[医方名称]接受[简要诊疗过程，如：XX手术/XX治疗]过程中发生的医疗纠纷。

一、纠纷简要事实与争议焦点

经双方当事人陈述、申辩及调解机构调查核实，本案基本事实如下：

[在此简述患者就诊时间、主要病情、诊疗经过、发生的不良后果（如：死亡、伤残、功能障碍等）以及双方对事实的认可部分。应客观、中立，避免