特殊门诊开药委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病（具体诊断证明见附件），需在________医院进行特殊门诊治疗并开取相关特殊药品。

2.受托方应根据委托方提供的病历资料和处方要求，全权代为办理在________医院特殊门诊的挂号、就诊、检查及开药手续，包括但不限于提交病历、与医生沟通病情、确认用药方案等。

二、委托权限与期限

1.受托方在本次委托期间，享有在委托方授权范围内的一切必要权限，包括但不限于代为填写病历信息、代为与医护人员沟通病情、代为确认药品名称及剂量等。