腰椎间盘突出住院病历.docxVIP

患者基本信息

*姓名：[患者姓氏]先生

*性别：男

*年龄：中年

*婚否：已婚

*民族：汉

*职业：办公室职员

*籍贯/现住址：[某省某市]

*入院日期：X年X月X日

*病史陈述者：患者本人

*记录日期：X年X月X日

一、入院记录

（一）主诉

腰痛伴左下肢放射痛数月，加重伴行走困难数天。

（二）现病史

患者于数月前无明显诱因下出现腰部疼痛，呈持续性酸胀痛，弯腰及久坐后症状加重，休息后可部分缓解。曾在外院就诊，行腰椎X线检查未见明显骨质异常，诊断为“腰肌劳损”，予口服药物（具体不详）及理疗后，症状稍有缓解，但时好时坏。数天前，患者因搬抬重物后上述症状明显加重，腰痛加剧，并出现左下肢放射痛，疼痛沿左侧臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足背及拇趾区域，呈持续性刺痛、麻木感，伴左下肢无力，行走约数十米即感疼痛难忍，需停下休息，严重影响日常生活。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，近期体重无明显变化。

（三）既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（四）个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜