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护理查房记录标准化模板与撰写规范

一、基本信息

患者姓名：_______

住院号：_______

床号：_______

科室：_______

主管医生：_______

查房时间：_______(年月日时分)

查房人员：_______(主管护师/护师/护士姓名)

二、查房目的

评估患者病情变化及护理效果

检查患者遵医嘱情况

讨论护理问题及解决方案

制定下一步护理计划

其他：__________

三、患者情况评估

（一）一般状况

主诉：_______

现病史：_______

入院时间：_______

生命体征：

体温（T）：______℃

脉搏（P）：______次/分

呼吸（R）：______次/分

血压（BP）：______mmHg

舒张压：______mmHg

血氧饱和度（SpO2）：______%

意识状态：_______(清醒/嗜睡/昏迷等)

精神状态：_______

（二）重点症状与体征

疼痛评估：

部位：_________

-性质：_________

程度（0-10分）：_______

发作时间及规律：_________

其他症状：_______

专科性强点（根据不同科室）：

-例如：外科伤口情况、内科肺部听诊、妇产科宫缩情况等

（三）护理评估

皮肤完整性：评估有无压疮、过敏等

管路情况：各类管路（引流管、输液管、尿管等）是否通畅