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社区慢性病管理护理查房

一、前言

在社区卫生服务中心从事慢性病护理工作的这些年，我常常会想起随访时遇到的那些老人——他们要么攥着半旧的血压计，要么盯着皱巴巴的血糖记录单，脸上总带着点小心翼翼的歉意，好像自己的慢性病是给家里人添的麻烦。这些老人大多是独居，子女在外地，对疾病的认知模糊，要么偷偷停药，要么因为一点头晕、脚麻就整夜焦虑，既担心自己的身体，又怕给邻居添麻烦。

慢性病是当前影响社区居民健康的主要问题，尤其是高血压、糖尿病这类需要长期管理的疾病，社区作为慢性病管理的核心阵地，护理查房绝不是简单地测血压、记数据，而是要像贴心的“健康管家”一样，走进患者的真实生活，把专业的护理知识转化为能落地的、有温度的帮助。本次护理查房选取了一位在社区管理了多年的老年高血压合并糖尿病患者作为典型病例，目的是梳理社区慢性病护理从评估到干预的全流程，探索如何让护理服务更贴合患者的个体需求，为更多社区慢性病患者的管理提供可参考的实践经验。

二、病例介绍

2.1一般资料

本次查房的患者是一位68岁的老年女性，我们习惯称呼她为张阿姨。几年前配偶去世后，她一直独居，独生女在外地工作，每月仅能回来一次，平时的生活全靠自己打理。她住的老小区邻里之间还算和睦，但张阿姨很少主动和邻居交流，大部分时间都是在家做饭、收拾屋子，偶尔下楼晒太阳也只是坐着发呆。

2.2既往病史

张阿姨的高血压病史已有多年，最开始发现时血