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医院医保基金使用自查自纠报告

为深入贯彻落实国家及省、市关于医疗保障基金监管的决策部署，切实维护医保基金安全，保障参保群众合法权益，我院高度重视医保基金使用管理工作。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及上级医保部门关于开展医保基金使用自查自纠工作的通知要求，我院立即成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、质控科、医保科、财务科、药剂科、信息科及各临床科室主任为成员的医保基金使用自查自纠专项工作小组。工作小组对照医保服务协议及相关政策法规，坚持问题导向，通过数据提取、病历抽查、现场核查、人员访谈等多种形式，对全院医保基金使用情况进行了全面、深入、细致的排查。现将本次自查自纠工作的具体开展情况、发现的问题、原因剖析及整改措施汇报如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保本次自查自纠工作不走过场、不留死角，我院制定了详尽的自查工作方案，明确了自查范围、内容、方法和时间节点。自查工作覆盖了全院所有医保临床科室、医技科室及医保管理相关职能部门。我们重点聚焦于住院管理、诊疗行为、收费管理、药品耗材管理及医保政策执行等关键环节，力求通过深挖细查，精准发现潜在风险点。

在具体实施过程中，我们采取了“智能审核+人工复核”相结合的方式。一方面，充分利用医院信息系统（HIS）和医保智能审核系统，提取了上一年度至本季度所有的医保结算数据，重点筛查费用异常、高频次检查、超适应症用药等疑似违规数据