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医疗卫生护理部护理员护理文书书写手册

第1章护理文书概述

1.1护理文书的概念

护理文书是医疗护理过程中形成的各类记录的统称，包括但不限于入院记录、护理计划、病情观察记录、手术护理记录等。这些文书以文字、符号、图表等形式，系统反映患者的病情变化、治疗过程和护理措施。例如，一份完整的术后护理记录，应当详细记录患者术后的生命体征变化、伤口情况、疼痛评分以及实施的各项护理操作。可以说，护理文书是连接医患、医护之间的桥梁，是临床决策的重要依据。那么，这些文书究竟是如何定义和分类的？

1.2护理文书的分类

护理文书通常按照记录时间、内容和用途分为三大类。按时间分类，包括临时记录、交班记录和值班记录。临时记录多用于记录突发状况或临时医嘱的执行情况，如过敏反应的即刻处理记录；交班记录则需在每日交接班时完成，重点反映患者当日的病情动态和护理要点；值班记录则由当班护士负责，覆盖整夜的护理工作。按内容分类，可分为病情观察记录、治疗护理记录、专科护理记录和特殊检查/手术护理记录。例如，ICU患者的病情观察记录需每30分钟记录一次生命体征，而普外科患者的治疗护理记录则侧重于伤口换药和引流管护理的详细描述。按用途分类，包括法律文书、教学文书和研究文书。法律文书如医疗纠纷中的护理记录，需具备客观性和完整性；教学文书用于护士培训和考核；研究文书则为护理科研提供数据支持。

1.3护理文书的重要性