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病历质量管理奖罚办法

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医院管理水平、医务人员专业素养的综合反映，更是处理医疗纠纷、进行医学研究的重要依据。为进一步规范病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，促进医院可持续发展，特制定本办法。

第一章总则

第一条目的与依据

为加强病历质量管理，规范病历书写，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及卫生行政部门对病历管理的要求，结合本院实际，制定本办法。

第二条适用范围

本办法适用于本院所有从事医疗、护理及相关工作的人员在医疗活动中形成的病历（包括门（急）诊病历、住院病历、电子病历等）的质量管理与奖惩。

第三条管理原则

病历质量管理遵循“质量第一、预防为主、客观公正、奖惩分明、持续改进”的原则，将病历质量控制贯穿于医疗活动的全过程。

第二章病历质量管理要求

第四条基本要求

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。各项记录内容应字迹清晰、语句通顺、用词准确、标点正确，无错字、漏字、涂改现象（符合规定的修改除外）。

第五条时限要求

严格遵守各项病历记录的完成时限。如：住院病历应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院8小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等。

第六条内涵质量

病历内容应能完整反映患者的病情变化、诊疗经过、重要检查结果、医患沟