提取病历代理委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需长期在医院接受治疗及康复。由于身体状况原因，委托方无法亲自前往医院办理病历查阅、复印、转诊等相关手续。

2.委托方现委托受托方作为其代理人，全程负责处理与委托方病历相关的所有医疗事务，包括但不限于：病历资料的查阅、复印、封存、转交，以及因治疗需要产生的其他医疗手续的办理。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方仅可代为处理与委托方病历相关的医疗事务，不得处理委托方其他个人事务或涉及委托方隐私范围之外的事项。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，直至委托方病历处理完毕或委托方另行解除本委托为止。若委托事项未在________年____月____日前完成，则委托期限自动延长至事项办结之日。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方指示及法律规定，亲自办理病历查阅、复印等事宜，不得擅自转委托或超出授权范围行事。

2.受托方须妥善保管所有查阅、复印的病历资料，确保资料完整无损，并按委托方要求转交至指定医疗机构或个人。

3.受托方应定期向委托方汇报办理进展，遇重大事项须及时沟通，不得隐瞒或拖延。

四、委托方的义务

2.委托方应就委托事项向受托方提供必要的背景信息及处理要求