提取病例委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院，提取委托方于________年____月____日至________年____月____日期间在该院就诊的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学报告等所有与委托方诊疗相关的纸质及电子病历文件。

2.受托方应确保提取的病历资料完整、准确，并与委托方个人档案中的病历记录完全一致，不得出现遗漏、篡改或损毁等情况。所有提取的病历资料需妥善保管，直至委托方本人或其指定监护人领取完毕。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为委托方签署医院询问病情的知情同意书，回答医护人员的合理询问，并办理病历复印、封存等手续。受托方不得超出授权范围处理委托方未授权的事项，如不得代为支付医疗费用、更改病历内容或签署其他医疗决策文件。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病历提取手续并交付委托方或其指定监护人之日止。如因医院流程延迟或其他不可抗力因素导致办理时间延长，双方均予以理解，但受托方需及时向委托方汇报进展。

三、受托方的义务

2.受托方须妥善保管所有提取的病历资料，防止遗失或泄密。如因受托方保管不当导致病历资料损毁或泄露，委托方保留追究其责任的权利，并要求受