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2026年社区卫生服务中心医保稽核方案

一、方案总则

（一）工作目标

2026年本社区卫生服务中心医保稽核工作以《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》为核心依据，聚焦门诊统筹、家庭医生签约、“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障、门诊特殊慢性病（以下简称“门特”）管理、住院（含日间病床）结算等重点场景，全年实现医保基金违规支出追回率100%、定点服务协议违约问题整改完成率100%、医务人员医保政策培训覆盖率100%、参保人医保违规线索反馈响应时效≤3个工作日，全年医保基金违规发生率较2025年下降30%以上，坚决遏制“小病大治”“虚开费用”“串换项目”“冒名就医”等典型违规行为，筑牢医保基金安全防线。

（二）组织架构

成立中心医保稽核工作专班，由中心主任任组长，分管医保工作的副主任任副组长，医保办、医务科、护理部、药剂科、财务科、信息科各1名业务骨干为专职稽核人员，各临床科室、公共卫生科、社区卫生服务站各设1名兼职医保监督员。专班日常工作由医保办牵头，每月召开1次稽核工作调度会，每季度向属地医保经办机构报送稽核工作开展情况。其中：

医保办：负责稽核方案制定、日常稽核实施、违规问题定性、整改跟踪、数据上报及政策对接；

医务科：负责医疗行为合规性审核、医师处方点评、违规医师绩效考核及执业行为约束；

药剂科：负责药品耗材进销存匹配、处方药品合理性审核、串换药