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病历书写的基本规则和要求

依据国家卫健委《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）整理，适用于西医门急诊、住院病历，也是考试标准答题版本。

一、核心总原则（六字方针）

客观、真实、准确、及时、完整、规范

客观：如实记录问诊、查体、检查所见，杜绝主观臆断、猜测；

真实：医疗活动真实发生，严禁虚构、编造记录；

准确：症状、体征、数值、时间、诊断用词准确；

及时：按时限要求按时完成，不拖延、不事后集中补记；

完整：规定项目不缺项、不漏内容；

规范：格式、术语、修改、签名符合统一标准。

二、文字、墨水、用语要求

文字：优先使用中文；通用外文缩写、无标准中文译名的名词可使用外文。

书写用笔：纸质病历使用蓝黑墨水、碳素墨水；复写资料可用蓝/黑色圆珠笔；打印病历满足长期保存要求。

术语规范：统一使用规范医学术语；文字工整清晰、语句通顺、标点正确；禁止使用俗语、自创简写、不规范缩略语。

日期时间：一律采用24小时制，精确到分钟（抢救记录必须到分钟）。

三、修改规则（高频考点）

书写出现错字：双线划在错字上，保留原有字迹清晰可辨认；注明修改时间+修改人签名。

?严禁：刮、粘、涂、挖补、涂黑等方式消除原始文字。

上级医师有权审查、修改下级医师病历；修改时保留原始记录，标注修改信息。

??事后隐匿性篡改病历属于违规，可直接推定医疗过错。

四、签名权限规则

所有病历记录必须由相应执