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2026年线上医保结算监管工作方案

为深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》《“互联网+医疗健康”发展行动计划（2023-2027年）》等政策要求，精准破解线上医保结算场景下虚假就诊、串换项目、套现盗刷等监管痛点，牢牢守住医保基金安全底线，结合2025年全国线上医保结算运行数据（全年线上结算人次12.7亿次，结算总金额3892亿元，违规金额占比0.87%，较2024年下降0.21个百分点），制定本工作方案。

一、工作目标

（一）总体目标

到2026年底，建成“全流程可追溯、全场景可覆盖、全风险可预警、全主体可追责”的线上医保结算智能化监管体系，实现线上医保结算违规金额占比降至0.5%以内，定