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2026年医保串换项目药品专项排查方案

一、排查工作背景与目标

（一）背景

近年来，医保基金监管形势依然严峻，串换医保项目、串换药品作为欺诈骗取医保基金的高频违规行为，呈现出隐蔽性强、变种多、波及范围广的特征。据2025年全国医保基金飞行检查数据显示，全年查处的违规案例中，串换类违规占比达32.7%，其中定点医疗机构串换诊疗项目、服务设施占串换类违规总量的58.2%，定点零售药店串换药品、日用品占比41.8%，全年因串换行为造成的医保基金损失达17.9亿元，严重侵害参保群众权益、破坏医保基金安全运行秩序。

随着2025版全国医保药品目录、医保诊疗项目目录的全面落地执行，以及DRG/DIP支付方