授权委托书范文医疗.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需前往________医院接受治疗。委托方因身体原因无法亲自前往医院办理入院、就诊、检查、缴费等手续，现委托受托方全权代为办理上述医疗事务。

2.委托事项具体包括但不限于：代为办理入院手续、代为缴纳医疗费用、代为领取药品、代为与医院工作人员沟通病情、代为办理出院手续等。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本委托为特别授权，受托方有权在委托权限内独立处理医疗事务，但涉及委托方重大利益的事项（如手术同意书、重大费用决策等）需事先征得委托方书面同意。

2.委托期限：自本委托书签订之日起至委托事项全部办理完毕之日止。若因特殊原因导致委托事项无法在合理期限内完成，受托方应及时向委托方报告并协商延长委托期限。

三、受托方的义务

1.受托方应按照委托方的要求和医院规定，认真、及时、妥善地办理委托事项，不得擅自变更委托内容或超出权限范围行事。

2.受托方应亲自办理委托事项，未经委托方书面同意，不得将委托事项转委托给相关方办理。

3.受托方应及时向委托方报告办理进展情况，包括但不限于就诊记录、检查结果、费用缴纳情况等。

4.受托方应保守在办理委托事项过程中知悉的委托方隐私和医疗信息，不得泄露给任何无关他人。

四