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医保个人账户改革对门诊服务利用的影响研究报告

一、医保个人账户改革的核心内容与背景

我国职工基本医疗保险制度自建立以来，长期实行统筹基金与个人账户相结合的模式。个人账户主要用于支付门诊费用和定点药店购药，统筹基金则主要承担住院费用报销。然而，随着人口老龄化加剧、疾病谱变化以及医疗费用快速上涨，个人账户的局限性逐渐凸显：资金沉淀率高、互助共济功能不足、门诊保障能力有限等问题日益突出。

2023年以来，全国范围内推进的医保个人账户改革，核心在于调整计入办法和拓宽使用范围。一方面，在职职工个人账户计入资金由单位缴费的部分或全部调整至统筹基金，个人缴费部分仍计入个人账户；退休人员个人账户则由统筹基金按定额划入，不再与个人养老金水平挂钩。另一方面，改革明确个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。这一调整旨在盘活沉淀资金，增强医保基金的互助共济功能，同时提高门诊保障水平，减轻群众门诊就医负担。

二、改革对门诊服务利用的直接影响

（一）门诊就诊人次与费用的变化

改革实施后，多地数据显示门诊就诊人次呈现明显增长趋势。以某东部沿海城市为例，2024年该市职工医保门诊就诊人次较改革前增长18.7%，其中退休人员门诊就诊人次增长22.3%。这一增长主要源于两方面因素：一是个人账户使用