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院感质控考核标准

一、总则

（一）目的与依据

为全面提升医院感染管理（以下简称“院感”）水平，规范医疗服务行为，保障医疗安全，降低医院感染发生风险，保护患者及医护人员健康，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际情况，特制定本考核标准。

（二）适用范围

本标准适用于本院各临床科室、医技科室、行政后勤部门及所有与医疗活动相关的人员。

（三）基本原则

1.科学性原则：考核指标与方法应基于循证医学和感染控制实践指南。

2.系统性原则：覆盖医院感染管理的各个环节，注重过程与结果并重。

3.可操作性原则：考核内容具体明确，方法简便易行，结果可量化或客观描述。

4.持续改进原则：考核结果应用于改进工作，形成PDCA循环，不断提升院感管理质量。

二、考核对象与内容

（一）医院感染管理科（或专职人员）

1.组织建设与制度管理：院感管理组织体系是否健全，岗位职责是否明确；各项院感管理制度、操作流程是否完善、更新及时并有效落实。

2.监测与报告：医院感染病例监测、目标性监测、暴发流行监测等工作的开展情况；监测数据的收集、分析、反馈与利用；医院感染暴发事件的报告与处置流程的规范性。

3.培训与教育：全院及重点部门院感知识与技能培训计划的制定与实施；培训覆盖率、知晓率及操作技能合格率。

4.监督与指导：对临床科室院感工作的日常监督、检查与技术指导是否到位；对存在问题的