2026年职工医疗保险基金运行审计方案.docx

2026年职工医疗保险基金运行审计方案

一、审计目标

全面核查2025年度职工基本医疗保险（含生育保险，下同）基金的收支、结余、管理全流程合规性，聚焦基金征缴、待遇支付、经办管理、信息化建设、欺诈骗保防控、统筹账户共济政策落地六大核心环节，精准排查风险隐患，堵塞制度漏洞，推动医保基金监管体系提质增效，保障基金安全可持续运行。具体目标如下：

1.征缴环节：核查缴费基数申报准确率、参保扩面完成率、欠费追缴到位率，确保2025年职工医保基金征缴收入真实完整，无漏缴、少缴、缓缴违规问题。

2.支付环节：核查待遇支付合规率、定点医药机构费用申报准确率，重点打击虚构医药服务、伪造医疗文书、串换药品诊疗