2025年保险行业核保部核保员风险评估操作手册.docxVIP

2025年保险行业核保部核保员风险评估操作手册

第1章总则

1.1目适用范围

2025年保险行业核保部核保员风险评估操作手册的核心目标，在于明确核保员在风险评估全流程中的操作规范与权责边界。该手册不仅适用于保险公司内部所有从事核保工作的员工，包括初级核保员、资深核保专员及核保主管，还延伸至与核保环节相关的岗位，如核保系统管理员、风险评估模型开发者等。具体而言，当承保案件涉及健康险理赔预审、财险车险定损核赔、寿险保单核保等场景时，本手册提供的行为指引与风险管控标准均具有强制约束力。例如，某地市分公司处理高风险职业人群的团体保险时，核保员必须严格遵循手册中关于职业风险评估的量化标准与定性判断流程，确保评估结果既符合监管要求，又能平衡公司经营风险与客户服务体验。

1.2目编制依据

本手册的制定，根植于《保险法》修订后的第23条关于核保程序透明化的强制性条款，以及银保监会2024年发布的《保险业核保风险评估技术指引》（编号银保监办发〔2024〕15号）。其中特别强调，核保员需建立动态风险评估数据库，对恶性肿瘤、心脑血管疾病等高发风险类别的评估标准更新周期不得超过180天。同时，参考了国际精算师协会（SOA）发布的《非车险核保实务指南》中关于基于精算模型的差异化定价机制的实践建议。例如，某股份制保险公司2023年第三季度的数据显示，通过引入基于LSTM算法的理赔预测模型，高风险案