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2025年医疗行业医务科医师诊疗记录书写规范手册

第一章总则

诊疗记录是连接患者诊疗过程与医学证据的核心纽带，其书写质量直接关系到医疗质量、安全、效率与风险控制。随着医疗技术发展、法律法规完善以及信息化手段普及，对诊疗记录的规范性、准确性和完整性提出了更高要求。为适应行业新变化，统一书写标准，提升记录管理水平，特制定本规范。

1.1目的

规范医师诊疗记录的书写行为，确保记录内容真实、客观、准确、及时、完整、规范。旨在通过明确统一的记录标准，有效支撑医疗决策、医疗质量控制、医疗效果评估、医疗纠纷防范与处理，并为临床科研、医保支付、公共卫生监测等提供可靠依据。同时，促进电子病历系统的有效应用与数据质量的提升，最终服务于患者安全与医疗质量的持续改进。

1.2适用范围

本规范适用于中华人民共和国境内各级各类医疗机构（包括公立、民营、社区卫生服务中心等）内，所有承担临床诊疗任务并负责书写或审核患者诊疗记录的医师，包括但不限于住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，以及在不同科室、不同层级医疗机构执业的医师。本规范涵盖医师在接诊、检查、治疗、处置、会诊、转科、手术、特殊检查/治疗操作等各个环节形成的各类纸质及电子病历记录，如门（急）诊病历、住院病历（含入院记录、病程记录、出院小结等）、手术记录、麻醉记录、会诊记录、死亡记录等。相关护理人员、技师等人员在特定授权下形成的记录，亦应遵循与本