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医护人员手卫生依从性查验制度

一、查验组织架构与职责分工

（一）医院手卫生管理委员会

医院成立由分管医疗工作的副院长任主任，感染管理科、医务科、护理部、门诊部、检验科、药剂科等多科室负责人为成员的手卫生管理委员会。委员会每季度召开一次专题会议，审议手卫生依从性查验工作的年度计划、季度总结及改进方案，协调解决查验过程中跨科室的资源调配问题，如为重点科室补充手卫生设施、协调培训师资等。同时，委员会负责对接上级卫生健康部门的手卫生督查工作，确保医院手卫生管理符合国家及地方相关标准。

（二）感染管理科

感染管理科作为手卫生依从性查验的具体执行部门，承担核心管理职责。科室配备2-3名专职手卫生督查员，负责制定详细的月度查验计划，明确各科室的查验频次、重点环节及查验方法。督查员需定期对全院医护人员手卫生知识掌握情况进行考核，通过理论考试、现场操作考核等方式，评估医护人员对手卫生指征、洗手指征、消毒方法等内容的理解与应用能力。此外，感染管理科需建立手卫生依从性数据台账，每月对查验数据进行统计分析，形成数据报表提交至手卫生管理委员会，并向各科室反馈查验结果及改进建议。

（三）科室手卫生管理小组

各临床科室成立由科主任、护士长及1-2名高年资医护人员组成的手卫生管理小组。科主任作为科室手卫生管理的第一责任人，负责督促科室医护人员落实手卫生制度，协调解决科室内部手卫生设施配备、人员培训等问题。