人工耳蜗植入同意书.docx

人工耳蜗植入同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：______婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：__________籍贯：__________现住址：________________________联系电话：__________身份证号：________________________住院号：__________床号：__________就诊科室：耳鼻咽喉科临床诊断：________________________（如：双耳极重度感音神经性聋、大前庭导水管综合征等）

若患者为未成年人、无民事行为能力人或限制民事行为能力