人工流产手术知情同意书.docx

人工流产手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：女年龄：____岁身份证号：____________________

联系电话：________________住址：______________________________

末次月经：____年____月____日停经天数：____天妊娠次数：____次分娩次数：____次

妇科检查：子宫大小____周，位置□前位□中位□后位，活动度□好□可□差，附件□未见异常□异常：________

超声检查：宫腔内可见妊娠囊，大小____×____×____mm，头臀长____mm，胎芽□有□无，胎心□有□无，诊断：